カウンセリングのご予約

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①氏名
②性別
③生年月日
④年齢
⑤住所
⑥電話番号
⑦相談内容の概要
⑧今までにカウンセリングを受けた経験および医療機関等での治療の経験
 (いつ、どこで、何回 等)

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※現在、精神科または心療内科等で治療中の方は、必ず主治医の許可を得てからお申し込みください。
 症状や問題の当事者の方でなくても、ご家族や身近な方からのご相談を受け付けております。お気軽にご相談ください。
 症状や問題によっては、カウンセリングに並行して医療機関をお勧めすることもあります。ご了承ください。
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